Harten-twee.nl :: Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier

Dhr/Mevr*:	De heer Mevrouw
Naam*:
Voorletters*:
Roepnaam:
Straatnaam en huisnummer*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoon*:
E-mail adres*:
Geboortedatum*:
Fase*:
Datum wachtlijst / transplantatie:
Transplantatie type*:
Transplantatie centrum*:
(laatste) Beroep:
Bereid tot vrijwilligerswerk:	JA NEE
Interesse:
Beschikbaar:	per direct te zijner tijd
Toestemming registratie:
Hierbij machtig ik Harten Twee om het lidmaatschap van € 25,-- per jaar, jaarlijks af te schrijven van mijn bankrekening*	JA NEE
Mijn bankrekening:

Contactgegevens

Harten Twee
p/a Stichting A.P.N.
Postbus 91
3980 CB BUNNIK